Стоматология Мой зубной
A+
8 (347) 246-51-56,
8 (909) 349-14-53
г.Уфа, ул.Софьи Перовской,
д.48/2, оф.1
Пн.-Пт. 9.00-21.00, Сб. 9.00-13.00, ВС.-выходной
E-mail: moy_zubnoy@mail.ru
Лицензия №: ЛО-02-01-006941
Онлайн запись на прием
Если Вы застрахованы по программе добровольного медицинского страхования в страховой компании «СОГАЗ», «Сургутнефтегаз», «МетЛайф», «МСК», «Согласие», «Макс», «Страховые инвестиции», «Ренесанс», ОСАО "РЕСО–гарантия", "Энергогарант", "Страховая бизнес группа", "Ингосстрах" и "АльфаСтрахование" то Ваше лечение может быть оплачено страховой компанией.

Информированное согласие на платное лечение



СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)
г. ______________
"__"__________ ___ г.


Я, пациент _____________________, карта пациента N ___, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ______________, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в _________________ и согласен(на) оплатить лечение.

7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) в _____________ в сумме _____________ руб.

9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в _________________.

10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение
    Пациент: ____________________________________________________,
паспорт: серия ________, N ________, выдан _______________________
________________________________________ "___"_____________ ___ г.
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг
    ____________________________________________
    (фамилия, имя, отчество ответственного лица)
                                   М.п.

Ответственный за офрмление и обновление сайта- Насырова Л.Ф.
Создание сайта ARTI

Стоматология "Мой зубной" г. Уфа

450074, РБ, г. Уфа, ул. Софьи Перовской,  д. 48/2, оф.1,
тел., 8 (347) 246-51-56, 8 (909) 349-14-53
E-mail: moy_zubnoy@mail.ru
Лицензия №: ЛО-02-01-006941